Il libro narra i primi anni e i vagabondaggi dell'autore nel Galles; e com'egli fosse indotto all'uso dell'oppio dalla pena fisica e da irritazione nervosa, e poi a aumentarne le dosi fino a raggiungere 8000 gocce di laudano al giorno. Onde i terribili effetti di tal pratica soprattutto in forma di incubi che si protrassero per otto anni: finché, spaventato dalla minaccia di morte imminente, il De Quincey decise di vincere l'abitudine. La narrazione termina descrivendo la progressiva riduzione delle dosi giornaliere, riduzione accompagnata da grandi sofferenze, ma finalmente coronata da successo.

Le qualità poetiche della narrazione e l'avvincente sincerità dell'autore, nonché le qualità patetiche dell'argomento, assicurarono enorme successo al racconto. Più franco, e al tempo stesso più delicatamente riservato del Rousseau, il De Quincey infuse un incanto di sogno nella sua narrazione, che acquista tanta più forza in quanto l'autore non si propone nessun fine pratico: egli non vuol giustificare il suo vizio; ma solo riferire un'esperienza di vita interessante di per sé, né d'altra parte interamente remota da quanto può provare il comune degli uomini; ed egli fa ciò con sufficiente obiettività da non incorrere nel difetto di commiserazione di se stesso o d'illusione circa i propri atti.

Una delle parti più toccanti del famoso libro è la narrazione di come il giovane De Quincey viene soccorso da una cortigiana, Ann, nell'inferno di Londra. D'altronde l'iniziazione allo stupefacente non ha nel De Quincey niente di prezioso, di squisito, di diabolico: nessuna morbosa curiosità di "paradisi artificiali", ma solo una cura sbagliata di dolori reumatici... e giova perciò ricordare che al principio dell'Ottocento il laudano s'usava come oggi s'usa l'aspirina: i farmacisti lo davano senza difficoltà, il popolo lo beveva come l'alcool.

L'opera, pel fascino proibito ed esotico che parve emanarne, ebbe enorme successo presso i romantici: il Musset ne diede un rifacimento che ispirò al Berlioz la Sinfonia fantastica; Gérard de Nerval se ne ispirò nel Sogno e la vita (1855). Baudelaire nei Paradisi artificiali dando anche una abilissima riduzione delle Confessioni; e il De Quincey finì addirittura per essere considerato, con assai poco fondamento, uno dei Santi Padri del Decadentismo.